關于石泉縣“十四五”醫療保障事業發展規劃

      時間:2022-01-21 15:39作者:高臘梅源自:石泉縣醫療保障局

      “十四五”時期(2021年-2025年),是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程,奮力譜寫陜西新時代追趕超越新篇章的第一個五年,是深化醫療保障制度改革,推進建立覆蓋全民醫療保障體系,大力推進“健康陜西”“健康石泉”建設,破解群眾“看病難、看病貴”問題的關鍵之年,根據中省市關于深化醫療保障制度改革暨醫療保障事業“十四五”規劃編制要求,特制定我縣醫療保障事業發展“十四五”規劃。

      一、總體思路

      “十四五”期間,我縣醫療保障事業發展的基本思路是:以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,堅持以人民健康為中心,加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系,堅持盡力而為、量力而行。通過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務,增強醫療保障的公平性、協調性,發揮醫?;饝鹇孕再徺I作用,推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。緊緊圍繞“強化基金監管和提升經辦服務”兩大主題,處理好“人民健康、醫療發展,醫??沙掷m”的三者關系,明確“完善政策、機制體制、能力建設、服務水平”四個目標,以“提高保障功能、加強風險管控、深化支付方式改革、強化基金監管、完善信息系統”五個重點總體要求,建立基本醫療保險基金總額控制下的按病種、按人頭付費為主的多元復合付費醫保支付機制,建立和完善醫療保障基金監管長效機制,完善穩定公平的待遇保障機制和可持續的醫療保障籌資及運行機制,穩步推行藥品(醫用耗材)藥械集中帶量采購,耗材零加成,不斷提升醫療保障服務能力和醫保治理現代化水平,不斷降低醫療機構的醫療成本,減輕參保群眾的就醫負擔。

      二、主要目標

      “十四五”期間,全縣城鄉居民或職工參保率穩定在99%以上,實現應保盡保。健全完善基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障制度機制,穩步提升全民醫療保障水平,把抓好全縣醫?;疬\行管理確保收支平衡,確保人民群眾的“救命錢”安全作為最大政治任務。深入推進醫療保障制度改革,持續推動醫療待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管、醫藥服務供給和醫保管理服務等制度機制更加成熟完善,城鄉居民“看病難、看病貴”問題取得突破性、實質性進展,人民群眾獲得感、幸福感、安全感明顯增強。

      三、基本原則

      堅持應保盡保、應救盡救,保障基本,基本醫療保障依法覆蓋全民,盡力而為、量力而行,實事求是確定保障范圍和標準。堅持穩健持續、防范風險,科學確定籌資水平,均衡各方繳費責任,加強統籌共濟,確?;鹂沙掷m。堅持促進公平、筑牢底線,強化制度公平,逐步縮小待遇差距,增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障。堅持治理創新、提質增效,發揮市場決定性作用,更好發揮政府作用,提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平。堅持系統集成、協同高效,增強醫保、醫療、醫藥聯動改革的整體性、系統性、協同性,保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫藥服務。

      四、重點任務

      (一)完善基本醫療保險制度

      1、完善基本醫療保險制度,嚴格執行國家和省市基本醫療保險待遇清單制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系,職工和城鄉居民分類保障,待遇與繳費掛鉤,基金分別建賬、分賬核算。統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄和醫保支付政策。按照省市“六統一”政策規定逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍,完善職工醫保制度,改革職工基本醫療保險個人賬戶,推進生育保險和職工醫保合并實施,建立健全門診共濟保障機制,嚴格執行全省全市統一的城鄉居民醫療保險制度。調整完善異地就醫報銷政策,規范流程,推行臨床路徑管理,多措并舉控制醫療費用不合理增長,推進醫療保障職能整合,加強醫?;鸸芾?。

      2、促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能,促進各類醫療保障互補銜接,提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。加快發展商業健康保險,鼓勵社會慈善捐贈,統籌調動慈善醫療救助力量,支持醫療互助有序發展,探索罕見病用藥保障機制,提高健康保障服務能力。

      3、健全統一規范的醫療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制,科學確定救助范圍。全面落實特定對象參保繳費資助政策,健全完善重點救助對象醫療費用救助機制辦法,完善醫療救助經辦流程,建立防范和化解因病致貧返貧長效機制,增強醫療救助托底保障功能。通過明確診療指南方案、規范分級轉診等措施降低醫療成本,不斷提高患重特大疾病造成家庭生活困難人員年度醫療救助限額,合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。

      (二)全面落實基金籌資相關政策,加強醫?;鹂傤~控制和風險預警

      1、建立穩定可持續的籌資機制,認真執行籌資相關政策。就業人員參加基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業人員參加基本醫療保險由個人繳費,政府按規定給予補助,繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤,合理確定參保繳費標準,實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任,優化個人繳費和政府補助結構,加強財政對醫療救助投入,拓寬醫療救助籌資渠道。

      2、健全完善醫保付費總額控制辦法,提高醫?;鹗褂眯?。堅持以收定支,收支平衡,科學測算,合理確定,公開透明,多方參與,激勵約束,風險共擔;堅持總額控制、結余留用、合理超支分擔的原則,對門診、住院實行總額控制。綜合縣域內各定點醫療機構業務范圍、服務能力、業務量、覆蓋人口、次均費用、住院人次、就診率和住院率等數據指標對年度定點醫療機構醫?;疬M行總額預算和調控,增強總額控制的執行約束力,實現全縣醫?;鸢踩\行可持續目標。

      (三)持續深化醫保支付方式改革,落實“互聯網+”醫藥服務和醫保支付政策

      1.嚴格執行中省基本醫療保險藥品目錄、診療服務項目醫療服務設施;嚴格執行醫??傤~控制、病種付費、按床日付費、按人頭付費等醫保付費方式改革政策,逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性,切實發揮醫保支付對醫療機構醫療服務行為和醫?;鸬募罴s束作用。

      2.認真落實“互聯網+”醫療醫藥服務價格和醫保支付政策及信息化智能化技術,大力推進中省市縣參保登記、關系轉移接續、信息數據查詢、異地就醫分級轉診備案等信息互聯互通,積極推行醫保電子憑證工作,不斷提升醫保經辦服務能力和水平,構建城鄉居民和困難家庭弱勢群眾人人共享優質醫保服務新格局。

      3.嚴格執行藥品(醫用耗材)藥械招標采購和耗材零加成改革相關制度政策,按照省市要求配合做好藥品“三統一”醫藥服務政策落實落地落細,切實推進跨省異地就醫結算順利實施,讓“信息多跑路、群眾少跑腿”。

      4.繼續配合做好深化醫藥衛生體制改革和縣域醫共體建設工作,讓改革紅利更多更公平惠及全縣城鄉居民或貧困弱勢群眾,切實減輕群眾看病就醫負擔。

      (四)完善醫療保障基金監管辦法,提升基金監管能力

      一是認真學習中省市醫?;鸨O管法律犯規和政策,醫保部門要牽頭,大力推行日常檢查、定期抽查、專項檢查和飛行檢查等多種方式加大對縣域內兩大醫療集團“四合理”檢查,聘請第三方病例抽審和考核力度,強化醫療機構加強管理。二是完善內控機制,加強經辦機構內控制度建設,規范基金會計制度和財務制度,堅決堵塞風險漏洞,統籌推進對轄區內經辦機構內科機制制度、協議履行監督檢查權覆蓋。三是加強醫?;鸨O管隊伍建設,提升依法依規監管能力,建立一支務實、高效、專業的監管隊伍,充分發揮監督舉報獎勵或聘請社會第三方力量參與基金監管作用,做到全民參與知曉醫?;鸬谋O管使用。四是加強對欺詐騙保行為的打擊力度,堅持“零容忍”,加強對欺詐騙保線索的發現和受理,建立線索督辦和查處反饋制度。加強部門信息共享和聯合執法,嚴厲打擊懲處欺詐騙保行為,杜絕或減少醫療機構內外勾結的欺詐騙?;鸬男袨榘l生。五是開展基金監管誠信體系建設,建立誠信體系建設相關標準、規范和指標體系,健全相關信息采集、評分和運用等規定,完善醫?!昂诿麊巍敝贫?,將嚴重違法違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員納入“黑名單”管理,推進行業自律,鼓勵并促進各級醫療機構、零售藥店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設,促進行業自我規范和自我約束,提升行業誠信水平。

      (五)加強醫保公共服務標準化信息化建設,持續提升醫療保障服務能力和水平。一是按照中省市要求加快推進縣域內醫保醫保治理信息化、標準化、智能化、法治化和社會化水平,加強醫療保險業務經辦管理系統、決策支持系統、公共服務系統軟硬件建設。加快推進網上業務經辦,完善醫保智能審核監控系統,建立醫?;鸨O管決策支持系統,探索推進省域內或跨省門診費用直接結算機制。二是積極推進全縣醫療保障管理服務體系標準化建設。以規范標準和業務規程促進市、縣、鄉、村四級醫療保障公共服務平臺業務標準、形象標識、大廳陳列、管理規章制度、服務規范等從內到外、從管理到服務全流程業務的規范化、標準化。三是加大醫保政策和信息系統運用業務培訓力度,培養一支“政策熟、業務精”的醫保鐵軍,不斷提升各級醫保經辦機構或業務人員經辦服務能力和水平。

      五、保障措施

      (一)強化組織領導

      加強黨委和政府對醫療保障工作的領導,是醫療保障事業健康、持續發展的根本保證。醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排,是“健康中國”“健康石泉”建設最大的民生制度保障之一。各級黨委、政府要認真履行醫療保障工作責任,把醫療保障工作納入經濟和社會發展十四五總體規劃,并作為一項全局性工作列入重要議事日程,做到醫療保障事業與全縣經濟社會同步發展。建立健全責任制和問責制,形成部門分工協作、密切配合、合力推進的工作機制,建立健全覆蓋全民的基本醫療保障制度,切實解決群眾“看病貴、看病難”民生之痛。

      (二)強化責任落實

      要始終堅持黨委領導、政府主責主抓,醫療醫藥醫?!叭t”聯動推進工作格局,夯實各級政府、縣醫保、衛健、財政、稅務、市場監管、公安、審計等相關機構的職能職責和目標任務,充分發揮縣醫藥衛生體制改革領導小組和石泉縣公立醫院管理委員會監督考核“指揮棒”作用。抓領導抓“關鍵少數”,強化對全縣兩大醫療集團、各鎮衛生院(含民營醫療機構)和醫務人員的“懸壺濟世、救死扶傷、醫者仁心、大愛無疆、無私奉獻”的職業操守、醫德醫風教育和醫療服務行為及基金的監管,倒逼兩大醫療集團公立醫院重塑“以患者生命健康為中心,治疾病、防未病”,而非以“經濟效應”作為發展的辦院宗旨,增強主動控費意識,強化醫療成本管控和醫務人員管理,確保全縣醫?;鸢踩?,切實防范醫保待遇出現“懸崖效應”。同時,建立健全醫療保障政策穩定風險和重大事件應急處置機制,加強對醫?;鸹蛘唢L險監測評估,及時應對和排查醫療保障領域的矛盾隱患和輿情,合理引導社會預期,確保社會大局和諧穩定。

      (三)強化投入保障

      醫療保障工作是重大民生工作之一。要建立和完善政府醫療保障事業穩定投入保障機制,加大對公立醫院的財政保障,逐步提高政府對特困供養(含三無)、孤兒(含事實無人撫養兒童)和低保等特定對象年度參保資助和醫療救助等補充醫療保障投入力度,健全完善針對身患重特大疾病或罕見病因病致貧返貧長效機制,逐步建立由縣財政、慈善組織、紅十字會、企業、個人、志愿組織等共同籌資組建的聯動協調機制,對患重特大疾病特殊慢性病的患者,在經過基本醫療、大病保險、醫療救助后,當年個人自負費用超過一定數額的,采取“一事一議”方式實施救助,幫助解困實現穩定脫貧目標,切實解決城鄉居民基本醫療有保障的問題。

      (四)統籌推進規劃落實

      各級各部門要根據全縣醫療保障事業總體部署和要求,對規劃涉及的各項任務認真制定工作計劃,進一步細化目標任務、夯實責任,穩步推進實施。加強協調溝通,積極爭取衛健、公安、市場監管、審計、財政、紀檢監察等部門支持,建立健全綜合監管協調和定期通報制度機制,各責任單位將所負責的工作任務、年度計劃、當年度推進落實情況及時報送縣醫療保障部門和縣政府,做好進度考核與監督,統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作,形成監管合力,確保規劃部署各項工作有序推進落實。同時,加大規劃實施的全面監測評估,并建立規劃目標發生重大偏離的預警調整或引入第三方機制,提高醫保社會服務領域基礎分析、決策規劃、項目運作、效能評價的權威性和準確性。

      (五)加強醫保隊伍建設

      目前,各級醫療保障機構組建完成不久,面對艱巨繁重的醫療保障工作,醫療保障隊伍建設任重而道遠。一是完善醫療保障專家咨詢制度,建立涵蓋醫學、藥學、法學等多領域的專家庫,制定醫療保障政策、稽查稽核等方面專家咨詢機制,充分發揮專家在行動決策、爭議解決等方面的作用。二是提升醫療保障暨監管人才隊伍能力素質,建立人才準入、培訓和管理制度,實行每年分期分批的業務技術培訓,采取封閉式訓練、專題培訓、以案釋法、現場教學等各種方式,提高醫療保障隊伍服務水平。加快高層次監管人才和急需緊缺專門人才的培養,造就一支規模適當、結構合理、素質優良的醫療保障監管專業隊伍,使之揮之即來,來之能戰、戰之能勝。三是加強全縣醫保業務干部隊伍建設,按要求增加充實醫?;鸨O管隊伍編制,建立縣以下鎮村醫療保障專管業務人員隊伍,力爭每個鎮有一名專業人員監管醫療保障工作,每個村有一名兼職監管業務人員直接為參保人員看病住院服務,努力建成縣、鎮、村三級醫療保障服務網絡,把醫療保障工作落實到廣大城鄉各個角落,真正讓醫療保障工作惠及千家萬戶,讓人民群眾在治病住院方面得到看得見的實惠。四是引入第三方監管力量,加大政府購買服務的力度,引入專業保險機構、專業律師團隊、醫藥專家、信息技術服務機構等第三方機構力量作為行政監管的有力補充,共同參與醫?;鸬墓芾?、醫療稽核,強化醫保監管的專業性、獨立性和權威性,確保圓滿實現“十四五”規劃目標。

      石泉縣醫療保障局

      2022年1月21日

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